ANDROPAUSE
Oleh :
Dr. Nono Tondohusodo, M.Kes, Sp.And
Sub.Lab. Fertilitas Endokrinologi Reproduksi (FER)
Lab/SMF Obstetri & Ginekologi FK UNUD Denpasar

Pendahuluan
Dari angka statistik, ternyata di Indonesia pada beberapa dasawarsa sebelumnya perbandingan jumlah wanita umur diatas 60 tahun yang tinggal sendiri tanpa pasangan ( tidak menikah, cerai dan janda ) jauh lebih tinggi dari jumlah pria pada umur yang sama. Diperkirakan karena rata-rata harapan hidup pria lebih pendek 7 - 8 tahun dibanding wanita. Memendeknya harapan hidup pria ini mungkin karena tekanan pekerjaan, stres dan sebagainya. Saat ini golongan pria yang mampu melewati umur tengah baya dengan status sosial yang cukup, jauh lebih banyak. Hal ini tampaknya berkaitan dengan meningkatnya kesempatan hidup seiring dengan meningkatnya kemakmuran dan standar pelayanan kesehatan di Indonesia. Dengan kondisi seperti ini sudah barang tentu golongan ini memerlukan perhatian yang sama dengan golongan wanita. Golongan pria tengah baya ini juga memerlukan informasi dan pelayanan yang lebih terarah menjelang usia tua. Oleh karena itu persiapan - persiapan sewaktu usia tengah baya tampaknya menjadi sangat penting bagi seorang pria untuk menyongsong usia tua. Pada suatu penelitian yang dilakukan di Australia ternyata jumlah populasi yang berumur lebih dari 65 tahun meningkat dari 6,7% menjadi 12,7% dalam periode 50 tahun dan kejadian tersebut tampaknya mempunyai kesamaan dengan yang terjadi di Indonesia, Singapore, Korea dan Hongkong. Dari studi tersebut tampak pula bahwa 34% memerlukan anggaran kesehatan secara khusus, 24% memerlukan layanan kesehatan, 31% memerlukan layanan farmasi bahkan 46% mengalami hari rawat inap di RS.

Pengertian Andropause
Andropause berasal dari kata Yunani yang dimulai dengan awalan andro yang berarti pria dan pause yang berarti penghentian atau stop yaitu suatu kondisi klinik yang menyertai defisiensi partial androgen darah dan / atau berkurangnya sensitivitas target organ terhadap Testosteron / metabolitnya. Keadaan ini mengakibatkan berkurangnya kekuatan fisik, disfungsi seksual, berkurangnya perasaan “well being” dan berbagai perubahan metabolik lainnya yang berakibat negatif pada massa otot , densitas tulang, profil lemak darah dan juga fungsi kognitif. Selain istilah andropause masih ada beberapa istilah lain sebagai persamaan dari istilah andropause yang mempunyai kumpulan gejala, tanda dan keluhan yang mirip wanita menopuse. Istilah lain yang banyak diusulkan antara lain :

- Male Menopause
- Male Climacterium
- Viropause
- Andropenia
- Penopenia
- PADAM ( Partial Androgen Deficiency in the Ageing Male )
- ADAM ( Androgen Deficiency in the Ageing Male )

Kapan andropause ini dimulai, tentunya akan ada perbedaan antara individu yang satu dengan individu lainnya, antara suku atau ras yang satu dengan lainnya atau antara golongan sosial ekonomi yang satu dengan lainnya dan bahkan antara jenis pekerjaan yang satu dengan lainnya ( tergantung kesehatan lingkungan kerja ). Andropause umumnya dimulai pada umur 40 - 60 tahun, ada yng mengatakan mulai umur 55 tahun.
Pria yang memasuki masa andropause , yang dianggap mengalami problem serius serta benar - benar dianggap “sakit” hanya sekitar15% mereka ini mempunyai keluhan yang mirip seperti pada wanita menopause yaitu antara lain merasakan gejolak dan gelombang panas pada muka, banyak berkeringat, mudah tersinggung, tak mampu berkonsentrasi, cemas, depresi, sulit tidur dan sebagainya. Sekitar 50% lainnya hanya mengalami keluhan yang dirasakan “tidak normal” atau merasakan adanya kemunduran. Sisanya, yaitu sekitar 35%, hanya mengalami “masa-masa buruk” beberapa minggu atau bulan saja.

Penyebab Andropause
Pengetahuan kedokteran mengenai andropause masih sangat kurang dan penelitian yang mengkhususkan pada masalah andropause juga masih sangat sedikit. Oleh karena itu belumlah mungkin mengidentifikasi penyebab andropause secara akurat dan ilmiah murni. Meskipun demikian berbagai observasi pada pria yang mengalami sindroma andropause dapat diperkirakan beberapa penyebab yang penting antara lain :
Faktor Lingkungan :
Faktor lingkungan ini ada yang bersifat pencemaran lingkungan fisik maupun psikis. Faktor lingkungan yang bersifat fisik misalnya berbagai pengaruh bahan kimia yang sebagian besar estrogenik. Sedang lingkungan yang bersifat psikis antara lain suasana lingkungan, kebisingan dan perasaan aman. Kedua faktor lingkungan ini dapat menimbulkan stres fisik dan psikis.
Faktor Organik ( Perubahan Hormonal ) :
Pada faktor organik sebenarnya terjadi juga berbagai perubahan fungsi tubuh misalnya kemampuan imunologis dan sebagainya. Tetapi yang paling menonjol adalah terjadinya perubahan hormonal yaitu penurunan kadar hormon testosteron dan hormon-hormon lain yang dapat dibagi sebagai berikut :
- Perubahan hormon testosteron dan hormon-hormon yang terkait dalam produksi hormon
- Testosteron serta spermatogenesis.
- Hormon Dehydroepiandrosteron (DHEA) dan Dehydroepiandrosteron Sulfat (DHEAS).
- Growth Hormon (GH) dan Insulin-like Growth Factor 1 (IGH-1).
- Hormon Melatonin.
Faktor Psikogenik.
Faktor psikogenik yang sering dianggap dapat menstimulasi timbulnya keluhan andropause antara lain adalah :
- Tujuan hidup yang tidak realistik.
- Pensiun, yang memandang masa depan sebagai “tidak berguna”.
- Penolakan terhadap kemunduran, antara lain penolakan kemunduran tubuh, kemampuan berpikir dan biasanya disertai perasaan takut.
- Stres tubuh.
Berbagai gangguan psikologis dan perubahan tingkah laku tersebut memang kenyataaannya
dapat menurunkan kadar hormon testosteron dalam darah perifer. Tingkah laku dan kebiasaan yang dapat menurunkan kadar hormon testosteron dalam darah misalnya adalah peminum alkohol, stres , olah raga fisik yang terlalu berat.

Kaitannya dengan perubahan hormon testosteron:
Perubahan kadar hormon testosteron pada pria yang normal terjadi dengan sangat perlahan.
Penurunan kadar hormon testosteron tersebut adalah kira-kira 4 nmol/L perdekade. dari penurunan yang hanya 4 nmol/L perdekade ini tampak sekali bahwa perubahannnya sangat minimal dan gradual. Oleh karena itu, pada pria andropause perubahan kadar hormon testosteron ini kadang tidak begitu jelas. Penurunan yang perlahan ini menjadi semakin sulit dideteksi karena kisaran kadar hormon testosteron yang masuk dalam kategori “fisiologis normal” cukup lebar. Standar normal maupun cara pengukuran kadar hormon testosteron ada beberapa macam. Dianggap nyata mengalami hypogonad yaitu jika kadarnya kurang dari 12 nmol/L. Adapula yang menyatakan bahwa hormon testosteron dianggap kurang jika kadarnya dibawah 150 ng/dl







Gejala Klinis
Telah disebutkan diatas bahwa pada andropause terdapat penurunan hormon testosteron, DHEA / DHEAS, Melatonin, GH dan IGF-1. Penurunan hormon-hormon ini dapat menyebabkan perubahan, baik perubahan mental / psikis maupun fisik. Perubahan-perubahan yang terjadi ini merupakan perubahan degeneratif kearah penuaan. Gejala-gejala tersebut :
1. Vasomotor and nervous symtoms
- - Hot flushes
- Episodes of sweating
- Insomnia
- Nervousness
2. Mood disorders and cognitive function
- Irritability and lethargy
- Lack of motivation
- Lack of mental energy
- Difficulties with short term memory
- Depressive symtoms
- Low self - esteem
- Unusual fright
3. Masculinity / virility
- Decrease vigor and physical energy
- Diminshed muscle mass and strenght
- Abdominal obesity
4. Sexuality
- Decrease interest or desire for sex
- Reduction of sexual activity
- Poor erectile function
- Limited quality of orgasm
- Weakness of ejaculation
- Reduced volume of ejaculation

Diagnosis Andropause
Oleh karena gejalanya menyeluruh maka seringkali dokter menjadi sulit membedakan antara keluhan andropause dengan penyakit-penyakit lain sehingga diagnosisnya seringkali menjadi kabur. Oleh karena itu dibawah ini diringkas suatu diagnosis komprehensif yang didasarkan pada berbagai faktor antara lain :
- Perubahan hormonal, dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium.
- Perubahan mental dan fisik, dikonfirmasi dengan pemeriksaan fisik, fungsi tubuh dan pemeriksaan psikologis.
- Perubahan tingkah laku, dikonfirmasi dengan alo-anamnesa
- Keluhan penderita yang diutarakan.
Berdasarkan keluhan penderita maka ada suatu daftar pertanyaan yang dicoba diterapkan sebagai dasar penentuan apakah nantinya pemberiaan hormonal substitusi akan memberikan manfaat bagi penderita. St Louis ADAM Questionnaire :
1. Do you have a decrease in libido?
2. Do you have a lack of energy?
3. Do you have a decrease in strenght and / or endurance?
4. Have you lost height?
5. Have you notice a decrease enjoyment of life?
6. Are you sad and / or grympy?
7. Are your erections less strong?
8. Have you noted a recent deterioration in your ability to play sport?
9. Are you falling asleep after dinner?
10. Have there been a recent deterioration in your work performance?
Diagnosa Positif : Jika jawaban YA pada nomor 1 dan 7 dan / atau pada 3 pertanyaan lainnya, maka penderita ini adalah pria andropause dan merupakan calon yang jika diberikan substitusi hormonal akan memberikan manfaat yang baik.


Pengobatan Andropause
Pengobatan psikologik.
Idealnya, semua dokter umum, dokter keluarga maupun dokter spesialis telah mempunyai kompetensi dan pengetahuan yang cukup dalam menangani gangguan psikologi bagi pasien andropause. Sebab jarang penderita ini mempunyai keluhan yang hebat seperti gangguan jiwa. Akan tetapi jika keluhannya sangat menjurus kearah gangguan kejiwaan, sudah barang tentu bantuan seorang psikolog atau dokter ahli jiwa sangatlah diperlukan.
Pengobatan medik :
Pemberian vitamin, karena keluhannya memang seringkali bervariasi dan mungkin juga berkaitan dengan berbagai penyakit degeneratif lain maka prinsip pengobatan umum dapat diberikan , misalkan pemberian multivitamin, Vitamin E, Vitamin D dan kalsium.
Pemberian atau substitusi hormon, merupakan pengobatan utama pada andropause. Akan tetapi karean hormon yang menurun pada andropause adalah bermacam - macam hormon, maka timbul pertanyaan apakah seluruh hormon yang turun juga dilakukan substitusi? Saat ini pemberian hormon yang multiple belumlah lazim dilakukan. Efek substitusi yang diharapkan mendukung perbaikan keluhan dan gejala klinis andropause, hanya dapat diharapkan jika benar-benar ada penurunan hormon tubuh dibawah angka fisiologis normal. Secara teoritis hormon testosteron hanya diberikan kepada penderita yang nyata-nyata dan jelas mengalami penurunan hormon testosteron dalam tubuh dengan kadar dibawah 12 nmol/L atau 150 ng/mL/dl. Tetapi sering pula substitusi hormon testosteron diberikan pada penderita dengan kadar hormon “normal rendah’. Jenis-jenis preparat hormon testosteron :
1. Derivat 17 a-alkilated, sediaan peroral namun bersifat hepatotoxic
2. Derivat 17 b-ester, sediaan peroral tetapi kurang hepatotoxic
3. Testosteron undecanoate, sediaan peroral, mampu masuk kedalam peredaran darah perifer tanpa melalui liver. Sampai saat ini preparat testosteron undecanoate ini telah terbukti paling aman dibandingkan testosteron lain dan dirancang untuk pemakaian jangka panjang. Dosis yang dapat dipakai 80 - 200 mg perhari dengan bentuk sediaan kapsul 40 mg.
4.Kombinasi testosteron propionate, testosteron phenylpropionate, testosteron isocaproate dan testosteron decanoate. Campuran berbagai macam preparat tersebut dimaksudkan untuk meningkatkan efektifitas, mengurangi efek samping, cepat bereaksi dan lama bertahan . Dosis yang lazim digunakan diberikan tiap 3 minggu dan diberikan secara intra muskuler.
5. Testosteron buccilat, sediaan injeksi im tiap 3 bulan
6. Testosteron cyclodextrin, preparat sublingual
7. Free testosteron dipakai sebagai sediaan patches (tempel)
8. Pelet testosteron
9. Androstenedion dikemas dalam bentuk sediaan nasal spray
Berdasarkan efek samping dan superioritas yang telah diutarakan diatas maka secara singkat dapat disebutkan bahwa preparat yang dianggap aman dan tersedia di Indonesia adalah :
- Oral : testosteron undecanoate
- Injeksi : Campuran testosteron propionate, phenylpropionate, isocaproate dan decanoate

Kontra indikasi dan Monitoring :
Meskipun hubungan antara pembesaran prostat, kanker prostat dan hormon testosteron masih dalam perdebatan, tetapi alangkah baiknya jika semua dokter berhati-hati sebelum memberikan pengobatan. Pemeriksaan colok dubur dan pemeriksaan laboratorium sangatlah diperlukan. Jika ada tanda-tanda tumor ganas, tetap direkomendasikan sebagai kontra indikasi pemberian hormon testosteron eksogen. Demikian pula dalam memonitor pemberian hormon testosteron, pemeriksaan prostat secara rutin, ditambah dengan pemeriksaan darah, colok dubur dan ultrasonography sangatlah diperlukan.

Pencegahan Andropause:
1. Perbaikan faktor lingkungan.
2. Pencegahan faktor psikologis:
- Reka ulang tujuan hidup
- Persiapkan masa pensiun
- Komunikasi - sosialisasi yang baik
3. Pencegahan faktor organik :
- Jagalah kesegaran jasmani
- Waspadai diet
- Kontrol gula darah dan tekanan darah
- Jangan sembarangan minum obat / jamu